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제 목

2. 녹내장

IV. Ophthalmic Emergencies
Section Editors: Cynthia C. Powell, D.V.M., M.S.,
35. ACUTE OCULAR TRAUMA
C. Powell, D.V.M., M.S., and Steven M. Roberts, D.V.M., M.S.
and Steven M. Roberts, D.V.M., M.S.
1. 급성 안과 손상을 평가하는데 주로 고려해야할 점은 무엇인가?
전체적인 환축의 상태가 가장 먼저 고려해야 할 점이다. 일단 환축의 상태가 안정적이라면 눈으로
주의를 돌린다.
예후와 치료의 방법은 손상의 원인과 기간, 침습당한 조직의 범위에따라 다양하다. 만약 손상받은
눈을 즉시 검사하고 치료하는데 또 다른 손상이 방해가 된다면, 필요할 경우 윤활제나 보호용
칼라를 사용하여 더큰 손상으로부터 보호해 주어야 한다. 화학적 손상의 경우에는 보존 여부를
결정하기 위해서 검사받아야 하며, 즉시 세척해 주어야 한다.

2. 어떤 손상이 시력과 안구의 보존에 더 악영향을 끼치는가?
안구돌출과 안구를 천공시키거나 파열시키는 손상은 종종 시력상실을 초래하거나, 안구적출을
요하며 예후는 좋지 않다. 일반적으로 둔창은 망막박리 발생이 증가하고, 포도막 손상범위가 넓기
때문에 날카로운 천공성 손상보다 훨씬 예후가 불량하다. 암모니아, 잿물, 라임, 수산화 마그네슘
같은 알칼리성 화학물질로 인한 화상은 안구나 시력에 손상을 주기 용이하다.

3. 왜 산성 물질로 인한 손상보다 알칼리성 물질로 인한 손상이 더 나쁜가?
대부분의 산은 각막 상피와 기질 단백질을 응고시켜서 장벽을 형성하기 때문에 쉽게 각막 천공을
일으키지 않는다. 그러나 알칼리는 세포막 지질을 감화시키고 콜라겐을 분해하고 쉽게 각막을
천공시켜 안구전측 구조의 손상 가능성을 증가시킨다.

4. 눈의 약물로 인한 화상은 어떻게 치료해야 하는가?
화학 약물로 인한 손상이 의심되거나 확진이 된 경우에 약물의 접촉시간이나 농도를 줄여주기
위해서 즉시 풍부한 세척을 실시해 주어야 한다. IV set를 이용하여 멸균된 유산 링거액이나 5%
dextrose, 식염수로 계속적인 세척을 실시할 수 있다. 관류시키는 동안 결막과 각막면을 자세히
검사하고, 잔존 화학물질을 모두 씻어낸다. 세척은 30분동안 계속하거나 안구표면의 pH가
정상범위(7.3-7.7)로 돌아올 때까지 실시한다. 세척후에 대상안의 각막궤양, 포도막염을
치료해주고, 녹내장이 있는 경우에는 적절히 처치한다.

5. 알칼리성 물질에 의한 화상시 어떤 특이적인 처치가 치료에 도움이 되고 예후를 좋게 하는가?
이런 원인으로 인한 각막의 화상은 방수내와 각막내의 ascorbic acid농도를 떨어뜨려 손상된
각막에서 콜라겐의 합성을 저해할수 있다. 10% sodium ascorbate를 매시간 국소 점안해주고
구강으로 ascorbate를 하루 4번 고용량 투여해 주는 것이 알칼리 물질로 인한 손상후에 일어날
수 있는 비감염성 각막 기질 궤양의 발생율을 낮춰 준다는 보고가 있다. 1주일 동안 이런
방법으로 치료를 계속해주고 국소 점안은 하루 4번으로 줄여준다. 이 두가지 투약은 각막이
재상피화 될 때까지 계속해 준다.

6. 화학물질로 인한 화상시 장시간 뒤 후유증의 결과에는 어떤 것들이 있는가?
장기간 후유증으로 각막의 반흔화, 녹내장, 건성 각결막염, 안검과 안구결막의 유착, 안검내번
등이 있다. 포도막염이 심한 경우 홍채유착이나 백내장이 생길 가능성도 있다.

7. 안구탈출의 원인은 무엇인가?
차 사고나 싸움으로 인한 두부의 창상이 안와로 부터 안구의 탈출을 일으키는 가장 흔한
원인이다. 그러나 심한 안구돌출 품종에서 과도한 보정을 위해 안면부 근육에 긴장을 주거나
목덜미를 움켜쥘 때에 안구탈출이 일어날 수 있다. 안손상 정도는 안구탈출을 시킬때 사용된 힘의
양과 관련이 있다. 고양이나 장두종 개는 단두종의 동물보다 안구탈출시 안손상을 견디기가 훨씬
쉽다.

8. 안구의 수복이나 시력에 관한 예후판정은 어떻게 하는가?
시신경, 혈액공급, 근육의 구조물에 관한 손상의 정도는 판단하기 어려울 수가 있지만 이런
것들이 예후를 결정한다. 눈, 시신경, 외안근이 확실히 파열되지 않았다면 시력에 대한 예후는
판정하기 어려우며 일반적으로 신중을 기해야 한다. 안구탈출의 대부분 경우에서 시신경의
손상은 실명을 야기한다. 예후판정의 지표를 아래 요약하였다.

예후 좋음	예후 나쁨
협박반응 양성	간접 동공빛반사 음성
축동	동공이 중간크기/산동된 상태로 빛에 무반응
직접/간접 동공의 빛 반사 정상	심한 전방 출혈
안저 검사 정상	외안근 결출
안내압 정상	저안압
외안근 긴장력 좋음	망막박리
손상후 치료까지 걸린 시간이 30분 미만	손상후 치료까지 오랜 시간이 걸린 경우

9. 안구탈출의 경우에 적절한 응급처치는 무엇인가?
환축이 병원에 도착할 때까지 축주에게 각막을 보호하기 위해 윤활제를 발라 주도록 한다. 멸균된
안구 윤활제, 인공 눈물, 안구 세척제가 이상적이지만 바세린 젤도 사용할수 있다. 대부분의 급성
안구 탈출에서 안구는 가능한 빨리 외과적으로 수복시켜 주어야 한다. 안구가 파열되었거나
외안근이 심하게 결출되었다면 안구 적출을 실시하여야 한다. 눈의 상태에 대하여 조금이라도
의문이 있을 경우 안구는 수복시켜 주어야 한다. 안구적출이 필요하다면 이후에 실시할 수도
있다. 안구를 수복한 후에 일시적인 검판 봉합술은 안구의 재탈출을 막고, 각막을 보호해 준다.
종종 포도막염, 시신경염 또는 각막궤양의 예방과 치료를 위한 약물치료가 또한 필요하다.

10. 안구는 어떻게 수복시키는가?
안구가 탈출했을 때 안검둘레는 안구뒤에서 졸려 있게 된다. 안구의 수복을 위해서는 전신
마취후에 안검연에 가해진 긴장력을 완화시켜줄 필요가 있다. 안구를 수복시키기 위해서는
안구를 안와내로 약하게 밀어넣어 주면서 동시에 안검을 앞쪽으로 당겨주어야 한다. 안검변연을
노출시키기 위해서는 지혈겸자로 말린 피부를 잡고, 평행하게 연접시킨 후 기구를 바깥쪽으로
말아 준다. 이와 같은 작업을 수분동안 실시하기 위해 앨리스 조직 겸자가 사용된다.
몇몇 경우에서 안구의 수복을 쉽게 하기 위해 외안각 절개술을 실시하기도 한다.

11. 일시적인 검판 봉합술은 어떻게 실시하는가? 그 상태로 얼마나 지속하는가?
안검연 전체에 걸쳐 2-0 나 4-0의 비흡수성 봉합사로 4-6번(split thickness)의 수평와욕봉합을
실시한다. 안구탈출시 동반되는 부종 때문에, 고무 밴드나 수액줄을 지지물로 사용해야 하고
봉합은 단단하게 실시해야 한다. 내안각 쪽에 작은 공간을 남겨두어 국소적인 약물 처치를
가능하게 한다. 검판 봉합은 안구후방 부종이 충분히 가라앉아 안검 열개가 완전히 닫힐 정도가
될 때 까지 유지한다. 3주까지 걸릴수 있다. 부종이 가라앉을 때 봉합이 느슨해져 각막에
봉합사가 닿을 수 있기 때문에 잦은 재검이 요구된다. 너무 단단하게 매듭된 봉합은 안검연의
괴사를 일으킨다.

12. 어떤 후속 치료가 추천되는가?
안구탈출시 각막 궤양, 창상성 포도막염, 창상성 시신경염이 동반될수 있다.
각막궤양은 국소광범위 항생제(3/day)로 치료해야 하며, 축동인 경우에는 1% 황산 아트로핀을
국소 점안해 주어야 한다. 눈물 생산을 줄이기 때문에 아트로핀의 보존적 사용이 추천된다. 종종
단한번의 적용이나 몇 일간 하루에 한번씩만 적용해 주는 것이 적당하다. 포도막염과 시신경염은
7일간 corticosteroid(e.g., dexamethasone 0.125-0.5㎎/㎏ 하루 한번)의 전신적 사용으로
치료해주며, 이후 2주 이상에 걸쳐 용량을 줄여준다. 시신경염과 심한 포도막염을 치료하기
위해서는 더 고용량이 사용된다. 국소적인 corticosteroid의 사용은 각막궤양의 높은 발생율
때문에 추천되지 않는다. 냉습포가 부종을 줄이는데 도움이 될 수 있다.

13. 안구탈출시 장기간후의 결과는 무엇인가?
대부분의 경우에서 시신경 손상의 결과로 눈은 실명하게 된다; 그러나 눈은 종종 미용상 이상이
없는 외형을 갖는다. 동공은 부교감 신경 단열로 산대되거나 교감, 부교감신경이 함께 단열되어
중간 크기를 갖는다. 가끔 여러주 후에 개선되기도 하지만 대부분의 안구는 영구적인 외사시나
배외사시가 된다. 특히 단두종에서 토안이나 노출성 각막염이 흔하며, 안검열개의 크기를
줄여주기 위하여 영구적인 안검성형술이 필요할 수도 있다. 다른 결과로 건성 각결막염, 신경원성
각막염, 안로가 있다.

14. 어떤 임상증상이 안손상의 정도를 지시하는가?
물리적인 안구의 창상은 둔창이거나 예창, 천공성이거나 비천공성일 수 있다. 손상의 정도는
가해진 힘이나 천공의 깊이, 침습받은 안내구조물에 따라 다르다. 안구파열을 일으키는 둔창은
거의 언제나 예후가 매우 불량한데 이는 둔창이 종종 심한 포도막의 허니아, 출혈, 망막박리를
일으키기 때문이다. 날카로운 물질에 의한 천공창과 비천공성 둔창은 손상의 정도에 따라 크게
다양하다. guarded나 poor로 예후판정을 받는 임상증상으로는 광범위 또는 심부 각막궤양,
전안방 허탈, 심한 전방출혈(혈액이 전안방의 1/3이상 차지), 각막부종이나 전안방 혼탁으로인한
홍채 확인 불가, 포도막 탈출, 수정체 탈구, 초자체 출혈, 망막박리 등이 있다.

15. 안구의 천공 여부는 어떻게 판별하는가?
광범위한 천공성 공막 창상은 심한 전방 축농과 종종 뚜렷한 결막하 및 안내출혈을 일으킨다.
국소적인 천공성 공막 창상은 결막부종이 천공부를 가리고, 안내압에 미약한 영향을 주기 때문에
판별하기 어렵다. 광범위한 전층 각막 열상은 전안방 허탈과 창상부 홍채 감돈을 일으킨다.
국소적인 전층 각막열상은 안방수나 눈물의 유입으로 각막 기질의 부종을 일으키므으로써 자연
폐쇄될수 있다. Seidel test가 국소적인 각막의 천공 손상을 감별하는데 도움이 된다.

16. Seidel test는 어떻게 하는가?
멸균된 형광염색지를 멸균 식염수나 안세척액에 적신후, 형광액 한방울을 창상부에 떨어뜨린다.
안방수가 형광액과 섞였을 때, 밝은 녹색 액체의 흐름이 한줄기 형성된다. 동물이 전신 마취되어
있다면 창상부의 유출을 확인하기 위해 손가락으로 가볍게 각막을 압박해 볼 수도 있다.

17. 이미 천공부가 폐쇄되었다면 천공창에서 유의해야 할 점은 무엇인가?
전층열상이나 천공이 된 눈은 안내염의 위험을 가지고 있어서 전신의 광범위한 항생제 치료가
적극적으로 수행되어야 한다. 또한 천공창은 수정체 파열이나 망막파열 같은 쉽게 발견하기 힘든
안내손상을 일으킬수도 있다. 만약 손상의 원인이 알려지지 않았다면 금속성의 이물을 찾기위해
방사선이나 초음파학적 검사가 지시된다.

18. 응급처치로 제시되는 것은 무엇인가?
응급처치의 첫 번째 목적은 감염의 치료나 예방, 창상의 보호와 지지, 안내염의 처치로 인한 좋지
않은 결과의 예방이다. 안구의 천공이 의심된다면 가능한한 빨리 1세대 cephalosporin같은
전신적인 광범위 항생제의 투여가 시작되어야 한다. 안구의 창상은 거의 언제나 어느정도의
전포도막염을 일으키므로 국소나 전신적 NSAIDs와 모양체 마비제를 투여해야 한다. 궤양성
각막염이 있을 때는 국소적인 corticosteroid를 사용해선 안되고, 안공공이 있을 때는 안연고를
사용해선 안된다.
  1) 감염의 치료와 예방
       - 천공이 안된 경우 : 항생제 안연고나 안약
       - 천공된 경우 : 전신항생제 (e.g., cefazolin)항생제 안약
  2) 창상의 보호와 지지
       - 봉합 : 각막 두께의 반이상 열상을 입은 경우
       - 결막 이식(필요한 경우)
  3) 안내염 치료
       - corticosteroid : 전신 사용(e.g., prednisolone, dexamethasone)
       - NSAIDs : 국소점안(e.g., Voltaren, Profenal, Ocufen)
       - 모양체 조절 마비 : 국소점안(e.g., atropine, tropicamide)

19. 보호와 지지를 위해서 어떤 방법을 사용하는가?
부분적인 검판봉합술은 안검열개의 크기를 줄여주어 각막의 보호를 돕고, 적당한 눈물막을 유지
시켜 준다. 이것은 안구돌출이나 토안인 동물에서 특히 중요하다. 3안검 봉합은 각막의 국소
약물처치를 방해하고 창상부의 관찰을 방해하기 때문에 주의 깊게 실시해야 한다. 자손(자해)이
염려된다면 보호용 칼라를 사용해 준다. 다른 방법으로 결막이식이나 봉합, 조직 접착제, 콜라겐
보호물이 있다.

20. 각막의 열상은 언제 봉합해 주어야 하는가?
전체두께의 반이하에 각막열상을 입었을 때에는, 국소 항생제와 물리적인 보호로써 각막 궤양을
치료해야 한다. 열상이 더 깊을 때에는 7-0 ~ 9-0 봉합사로 봉합해 주어야 한다. 홍채가 창상부에
감돈되었다면, 절단해주거나 폐쇄 시키기 전에 전안방내로 환납시켜 주어야 한다. 필요하다면
봉합된 창연 위로 결막 이식을 실시하는 것이 부가적인 지지로써 사용되기도 한다.

21. 결막 이식이나 봉합(flap)은 언제 사용되는가?
결막플랩은 물리적인 지지나 각막면의 보호 뿐만 아니라 혈액 공급 또한 풍부하게 해준다. 그래서
창상 치유와 수복에 필요한 백혈구, 항체, 콜라겐 분해 억제제, 단백분해 억제제와 영양분이
손상부에 직접 공급된다. 1기 유합이 어려울 만큼 심부 각막 기질의 손실을 동반한 열상과 봉합부
조직의 생존성이 의심되는 열상시에는 결막 플랩을 부가적으로 실시하여야 한다.

22. 허탈된 전안방은 어떻게 재형성시키는가?
개, 고양이의 건강한 눈에서는 각각 2.5㎕/min, 15㎕/min의 속도로 안방수가 형성된다.
눈이 심하게 손상 받지 않았다면 천공부가 폐쇄된후 수분내에 전안방을 재형성할 정도로 방수
생성율은 충분하다. 그러나 보통 전안방은 유산링거액이나 BSS(balanced salt solution)을
충진하여 재형성 시킨다. 25G 또는 27G 주사침을 홍채 평면과 평행하게 각막윤부에서 자입한후,
정상 전안방 깊이를 회복하고 고안압을 유발하지 않을 정도로 충분한 양의 액체를 주입한다.
IOP는 정상범위보다 약간 낮아야 한다(10-15 mmHg).

23. 탈출하여 묶여있는 홍채를 각각 절제하거나 환납시킬 시기는 언제이며, 어떻게 수행하는가?
탈출된 홍채를 환납시키기 보다 절제해야하는 시기는 논쟁중에 있다.
방법의 선택(recommendation)은 탈출된 홍채가 환납시켰을 때 감염을 일으킬 정도로 충분히
오염되는데 걸린 시간에 달려 있다. 추천되는 시간은 1-24hr이다. 홍채 탈출부가 작을수록
감염의 조짐을 보이는데 더 오랜 시간이 걸린다고 보는 것이 안전하다. 절제될 조직은 미세한
겸자로 부드럽게 잡고 각막평면에서 잘라준다. epinephrine 희석액(유산링거액이나 BSS로
1:10000 희석)이 지혈에 도움이 된다. 홍채를 환납시키기 위해서는 홍채주걱이나 관류용 케뉼라를
이용하여 부착 각막부로 부터 홍채를 조심스럽게 분리한다. 각막 내피, 홍채, 렌즈에 창상을
일으키지 않도록 주의해야 한다.

24. 각막은 어떻게 봉합해야 하는가?
단순 결절 봉합이 가장 쉽다. 만약 봉합부에 장력이 많이 걸린다면, 수평와욕 봉합을 먼저
실시하고 단순 결절 봉합을 실시해야 한다. 정확한 봉합위치는 내부 창연이 벌어지거나(봉합사를
통과시킨 깊이가 너무 얇았을 때), 창연이 겹치는 것(절개선 양쪽으로 봉합선의 길이가 다르거나
봉합사를 통과시킨 깊이가 다른 경우), 안내오염(봉합사를 너무 깊이 통과시킨 경우)을 피해야
하기 때문에 매우 중요하다. 봉합은 각막 두께의 90%정도 통과하여, 봉합사의 길이는 1.5-2mm
정도 되도록 하고, 창연 양쪽의 봉합 깊이를 같게 해서 봉합간격은 1-1.5mm 떨어뜨린다.

25. 이물 관련 손상의 가장 흔한 형태는 무엇인가?
식물이나 모래로 인한 각결막 이물이 개에서, 특히 사냥이나 야외 활동을 하는 개에서 가장
흔하다. 이환된 눈은 종종 급성의 충혈이나 동통을 호소한다. 상안검 결막에 박힌 이물을
검사하기 위해 안검을 외번 시켰을 때 각막에 선상의 찰과상이 보인다. 표재성 각막 이물시
느끼는 불편의 정도는 다양하며 보통 간단한 확대(e.g. 루페, 진단용 검이경)로 관찰할 수가 있다.
심재성 각막 이물은 천공창의 외형을 보일 수 있으며 세극등을 이용하지 않고서는 관찰하기가
어렵다. 심부의 안구조로 이물의 관통은 종종 조류용 산탄총, 유리와 관련이 있다. 손상 조직으로
안와내 구조, 홍채, 수정체, 망막, 초자체가 포함될 수 있으며 예후는 상황에 따라 다양하다.

26. 안구표면에 박힌 이물은 어떻게 처치해야 하는가?
표재성 이물은 많은 경우에 점안 마취만으로 제거할 수 있으나 몇몇 동물에서 진정이나 전신
마취가 필요할 수 있다. 안구표면으로부터 이물을 들어 올리기 위해서는 주걱(spatula),
각막겸자, 피내주사용 주사침(25G, 27G)이 사용된다. 이물이 튀어 나와 안구표면에 남아 있다면
적신 면봉으로 집어낼 수 있다. 피내주사용 침은 각막 천공을 피하기 위해 예각으로 자입해야
한다. 이물제거 후에 광범위 항생제 안약이나 연고를 5일간 하루 3회씩 국소 적용해 준다. 눈이
축동되어 있다면 1% atropin sulfate를 1회 투여한다.

27. 안구내 이물에 대하여는 어떤 처치를 해야 하는가?
안구내 이물에 대한 처치는 이물이 얼마나 오래 그 위치에 있었는가와 이물이 무엇인가에 달려
있다. 제거하는 동안 입을 손상의 크기는 안구 내에 남겨둘 때에 갖는 손상과 비교되어야 한다.
유기물은 관통 후 즉시 제거되지 않는다면 패혈증을 일으킨다. 그러나 몇몇 금속과 유리는
단독으로 남겨져 있을 때 극소 반응만을 일으키고, 결국 피브린이나 반흔 조직으로 고정된다.
이물이 전안방에 존재한다면 각결막 연접부를 절개하여 제거해야 한다. 안구 후분절로부터
이물을 제거하기 위한 수술은 종종 실명을 유도할 만한 복합증을 일으키며 좋지 않은 예후를
보인다. 광범위의 국소, 전신성 항생제가 감염을 억제하기 위해 사용되어야 한다. 포도막염을
치료하기 위하여 국소 corticosteroid, 모양체마비제, 구강용 corticosteroid(항염 용량) 또는
NSAIDs를 사용할수 있다. corticosteroid는 패혈증의 위험 때문에 주의 깊게 사용해야 한다.

유기물	비철 금속, 유리, 플라스틱 이물	철 이물
반응성	반응성 극미함	반응성 매우 큼
패혈증 가능	피브린이나 섬유조직으로 둘러싸여짐	안내 조직에 유독함
조기 제거 추천		조기 제거 필수

36. OCULAR HEMORRAGE
Steven M. Roberts, D.V.M., M.S., and Cynthia C. Powell, D.V.M., M.S.
1. 안구 출혈의 가장 흔한 원인은 무엇인가?
   - 창상 : 안검, 결막, 포도막의 출혈
   - 응고부전, 혈소판감소증 : 결막하조직, 포도막, 망막의 출혈
   - 전염병이나 면역매개 질병으로 인한 혈관염 : 포도막, 망막의 출혈

2. 안구출혈중 응급의 중요성을 가지고 있는 것은 어떤 형태인가?
원인에 따라서 모든형태의 안구출혈은 응급이 될수 있다. 안조직의 높은 혈관분포는 미미하거나
심각한 안과적 문제로 인해 조직의 출혈이 유발될수 있다. 단순한 안검과 결막의 열상도 대량
실혈의 원인이 될수 있다. 그런 손상은 환축의 전반적인 상태를 보는 관점에서는 진정한 의미의
응급이 아니나, 응급으로 이해되어야 한다. 응급 안구 출혈 상황은 다음과 같다.
   - 점상의 결막, 또는 안내 출혈 : 이것은 생명을 단축시키는 전신 질환이나 간단히 둔창 혹은
      예창의 결과로 나타나기도 한다.
   - 미만성의 점상 결막출혈 또는 전안방내 출혈이 있을시에는 혈소판 갯수나 응고 지수를
      검사해볼 필요가 있다.
   - 창상이나 혈소판 감소증, 응고장애로 인한 전안방출혈은 녹내장을 유발할수 있으므로
      즉각적인 약물처치가 중요하다.
   - 창상이나 혈관염, 고혈압으로 인한 망막출혈.

3. 왜 둔창은 안내 조직에 심각한 손상을 주는가?
안구의 둔창시 심각한 조직의 왜곡(distortion)이 일어난다. 둔창을 일으키는 4가지 형태는 다음과
같다.
   - 압박
   - overshooting
   - 감압진동
각막의 초기 전후방 압박은 적도부 팽창을 유발하고 전극과 후극사이의 길이가 짧아져서 각막이
홍채와 수정체에 맞닿게 한다. 일시적인 변형력이 제거 됬을 때 안구의 전후축 지름은증가하고
적도지름은 감소하나 조직이 overshoot되기 때문에 일시적으로 전후축의 길이는 정상보다 길고
적도지름은 정상보다 짧다. 안구는 짧은 시간동안 진폭은 감소하면서 최고와 최저 사이를
진동한다. 이런 극도의 안조직 신축은 맥락막, 수정체, 시신경, 망막, 초자체에 손상을 줄수있다.

4. Hyphema란 어떤상태를 말하는가?
전 안방내에 혈액이 존재하는 상태를 hyphema(전방출혈)라고 한다. 안구의 둔창이나 예창이
가장 흔한 원인이다. 그러나 이 전방출혈은 혈소판 감소증, 응고장애, 홍채염, 안내종양, 선천성
안구이상, 만성 녹내장 때문일 수가 있다. 초기 검사시에 안구가 천공되었는지를 확인해야 한다.
전방출혈은 눈 자체에는 거의 손상을 주지 않지만 녹내장, 전포도막염, 응괴 수축에 2차적인
홍채유착, 렌즈 낭에 생기는 백내장을 유발할수 있다. 전방출혈은 홍채가 fibrinolysin을 생산하기
때문에 완전히 응고되지 않을수도 있다. 응괴가 최고로 형성(보전? integrity)되는데는 4-7일이
걸린다. 전방출혈은 임상증상대로 치료되어야 하고, 빠른 시간안에 원인을 규명해야 한다.

5. Hypema시에 평가되어야 하는 임상적 변수는 무엇인가?
안검사만 완전히 시행하는 것이 아니라 병발한 질병이나 손상들을 평가하기 위해서는 전신을
검사해야 한다. 특별히 안구파열은 반드시 배제되어야 한다. 시력은 밝은 빛을 눈에 비추었을 때
협박의 정도에 기초하여 판단되어야 한다. 안구의 한쪽에 빛을 비추어 반대쪽 눈이 반응하는 것을
살펴보는 검사(교감 동공 빛반사)를 통하여 망막과 시신경이 기능을 하는지를 검사할수 있다.
안구파열이 아니라면 반드시 안내압을 측정해야 한다. 마지막으로, 전방출혈은 전안방을 채우고
있는 혈액의 양에 따라 등급지어야 한다. 이 등급은 출혈의 중증도와 창상의 경우 안내 조직
손상의 정도를 지시하기 떄문에 예후의 판정에 유효하다. 1등급인 경우는 일반적으로 1주일
이내에 출혈됬던 전방이 투명해진다. 2등급과 3등급은 출혈이 소산되는데 4-5주 이상 걸린다.
4등급은 종종 안구의 위축과 관련이 있다.(안구로)
   - 1등급 : 전안방의 1/3이하
   - 2등급 : 전안방의 1/3-1/2
   - 3등급 : 1/2 이상
   - 4등급 : 전체

6. hyphema는 어떻게 치료해야 하는가?
만약 창상 이외의 일차적인 원인이 규명된다면 전방 출혈보다 원발 질환을 처치해야 한다.
   - 모양체 마비제 항피브린 용해제
   - 산동제 피브린 용해제
   - 아드레날린 효현제 수술적 처치
   - corticosteroid

7. 어떤 모양체 마비제가 유용하며, 그 이유는 무엇인가?
모양체 마비제는 모양체와 홍채괄약근(평활근)의 경련을 일으키는 부교감 신경 차단제이다.
그래서 모양체 조절능이 억제되고 산동된다. 평활근 경련의 예방은 환축의 편리를 증진시키고
안저검사를 용이하게 한다. 국소의 atropin 1% 점안제가 적당하다. 일단 산동이 되고 나면 투여
간격이나 사용 약물의 양을 감소 시킬수 있다.

8. 어떤 축동제가 유용하며 그 이유는 무엇인가?
부교감 신경 작용약이 모양체와 홍채괄약근의 경련을 일으키는 축동약이다.
이론적으로 pilocarpin 1% 같은 축동제의 사용은 방수 배출각을 열어준다. 그러나, 축동제는
안내염증을 증가시키는 경향이 있다. 전안방에서 혈액의 제거를 증가시킨다는 과학적인 증거는
없다. 축동제는 일반적으로 기피되어야 한다.

9. 어떤 아드레날린 작용약이 추천되며, 그 이유는 무엇인가?
국소 epinephrine 1% 점안제와 phenylephrine 10% 같은 교감신경 흥분제는 혈관수축으로
전안방출혈을 감소시킨다는 의미에서 추천된다. 이런 치료는 진행중인 출혈에서 유용할 수
있으나 종종 별효과를 보이지 않는다. 사람에서는 전안방 출혈 치료에 거의 사용하지 않는다.

10. 어떤 corticosteroid의 사용이 가장 좋은가?
반드시 창상성 hyphema는 다양한 정도의 전포도막염과 관련이 있다. 그래서 prednisolone
acetate, prednisolone sodium phosphate, dexamethasone 점안제와 같은 국소 스테로이드를
하루에 4번씩 적용한다. 실제적으로 hyphema를 개선하는데 이들 약물의 효과는 검증이 되지
않았다. 전신적인 스테로이드의 사용은 더욱 논쟁의 여지가 있기 때문에 아직 치료에 흔히
사용되지는 않는다. 확실히 병발하는 전포도막염은 줄일 것이고 혈병을 안정화 시킬것이라는
이론적 증거가 있다. 그러나 연구는 부족하다.

11. 항피브린 용해제가 추천되는 때는 언제인가?
aminocaproic acid 같은 제재는 피브린 용해체계에 의해 매개되는 미성숙 혈병의 용해에
기인하는 창상성 hyphema의 재출혈 감소의 의미에서 추천되어 왔다. 이론적인 근거는
혈병용해율 감소로 손상된 혈관의 치유에 많은 시간을 쓸수 있다는 것이다. 사람에서 지금
추천하는 용량은 50mg/kg을 5일 동안 4시간에 한번씩 경구투여하는 것이다. 피브린 용해
억제제는 혈관내 응고 장애가 있거나, 임신, 심장, 간, 신장 질환이 있는 경우에 사용해선 않된다.

12. 피브린용해제 치료의 목적은 무엇인가?
전형적으로 창상 1-7일후에 hyphema는 다양한 크기의 혈병을 형성한다. 일단 피브린이
형성되고 나면 tissue plasminogen activator(tPA)같은 피브린 용해제에 의해 혈병용해가
유발된다. 임상적으로는 tPA를 전안방내에 100㎕(25㎍) 주사해 준다.
일반적으로 주사 30-60분후에 혈병의 용해가 일어난다. 혈병의 용해가 일어날 때 적혈구의
제거도 촉진된다. tPA의 국소적용도 효과가 있다.

13. Hyphema시에 어떤 외과적 처치가 유용한가?
Hyphema가 5-10일 이상 지속되거나, 안압이 올라가면 외과적 제거가 필요할수 있다. 전안방의
세척(wash-out)은 전안방내의 유리 혈액을 제거하는 간단하고 안전한 외과적 벙법이다. 유리된
혈구나 debri들과 달리 응고된 혈괴의 제거는 필요치 않다. BSS의 관류를 위해서는 30G
주사침이나 캐뉼라가 사용되고 융액의 배출을 위해서 2차적으로 2㎜ 절개를 실시한다. 전체
혈병의 제거도 가능하지만 수정체와 홍채, 각막내피의 창상을 일으킬수 있다. 다른 외과적 과정도
이용될수 있으나 반드시 경험자나 안내수술에 숙련된 사람에의해 실시되어야 한다.

14. Hyphema인 경우에 사용이 금기시 되는 약물은 무엇인가?
cyclooxygenase 길항제의 항혈소판 효과 때문에 aspirine이나 flunixin meglumine, 점안용
비스테로이드 같은 NSAIDs는 피해야 한다. atropine 같은 모양체마비제가 약물처치로
추천되기도 하지만 환축중 낮은 비율에서 atropine 사용과 관련하여 녹내장이 발생되기도 한다.

15. 초자체 출혈은 어떻게 인지될 수 있는가?
수정체 후방의 안 조직의 이상은 발견하거나 규명하기가 상당히 어려운데, 이것은 직접적인
검사는 동공을 통해 수행하야하고 그렇지 못할 때는 초음파같은 간접적인 영상화 기법을
이용해야 하기 때문이다. 직접 검사는 수정체 전방의 안조직에 이상이 있을 시 곤란하다. 산동을
시키는 것이 후방의 검사를 쉽게 한다. 초자체 출혈이 렌즈 가까이 있을 때에는 penlight나
광선투과기만으로 관찰이 가능하다. 그렇지 않을 때는 간접 검안경 검사가 초자체강을 검사하는
최상의 방법이다. 초자체 출혈은 선상이나 판상, 미만성으로 산재된 형태등으로 다양하게 나타날
수 있다. 만약 출혈이 초자체하(초자체와 망막사이)에 있다면, 적혈구가 가라앉아 출혈부는
배모양(boat keel)일 수 있다.

16. 초자체 출혈이 특별한 의미를 가지고 있는가?
초자체 출혈의 가장 흔한 원인은 창상으로 인한 포도막과 망막혈관의 파열이다. 환축은 각막과
공막의 파열 여부를 면밀히 검사해야 한다. 초자체 출혈의 원인은 다음과 같이 나눌수 있다.
   - 선천적 또는 후천적 망막 박리에서 혈관의 파열.
   - 태생기 초자체동맥의 보유(retention)
   - 광범위한 안질병(맥락막과 망막의 염증, 시신경염, 만성 녹내장, 안내 종양)
   - 전신 질환(고혈압, 응고병증, 혈소판감소증)

17. 초자체 출혈은 어떻게 치료해야 하는가?
초자체 출혈과 관련된 안질환이나 전신 이상을 다루는 것 이외에 간단한 치료는 없다. 만약
출혈이 초자체겔 내에서 일어났다면 겔의 기질이 혈소판의 유착에 필요한 콜라겐 지지물을
제공하기 때문에 응고는 상당히 빨리 일어난다. 중성구와 거대세포의 침윤은 혈괴 제거를
촉진하지만 초자체겔의 파괴와 염증을 더욱 심하게 유발한다. 초자체하 출혈은 잘 응고되지
않는다. 국소적 그리고 전신적인 corticosteroid의 동시 사용이 적당하며 염증반응을 개선 시킬
수 있다. 만약 전포도막염이 존재한다면 모양체마비제로 atropine의 국소 점안을 실시한다.
출혈 면적과 두께에 따라 출혈괴 흡수(resolution)는 여러 달 걸릴 수 있다.

18. 망막출혈은 어떻게 보이는가?
망막 출혈의 양상은 손상받은 부위가 망막의 어떤 층이냐에 따라 다르다. 초자체 겔과 망막,
망막과 망막 색소 상피간의 상대적으로 느슨한 결합 때문에 넓은 면적의 출혈이 그 공간에 발생할
수 있다. 망막전(초자체하) 출혈은 적혈구의 침전 때문에 배모양으로 발생할 수 있다. 망막내
출혈은 주로 수직으로 배열되고 그 맹단은 둥글게 보이고 출혈량은 작다. 신경섬유층의 출혈은
혈액이 신경 섬유의 주행을 따라가기 때문에, 깃털모양이거나 선상이고 편평하다. 국소 출혈이
생긴 망막의 깊이는 출혈부의 위아래로 보이는 상이나 가려져서 모호하게 보이는 부분들을 잘
살펴보면 알 수 있다.

19. 망막출혈의 중요성을 설명하라.
망막출혈은 혈관 구조의 염증이나 파열을 의미한다. 창상의 확실한 경력이나 신체적인 증거가
없다면 전신적인 이상이 반드시 고려되어야 한다. 혈관염이나 망막염을 일으킬만한 전염병도
고려해야 한다. 생명을 위협하는 이상으로는 응고 병증이나 심한 빈혈, 혈액성분의 불균형(blood
dyscrasia)이 있다. 고혈압, 점도 과잉 증후군(hyperviscosity syndrome), 종양 같은 만성의
이상도 망막출혈을 유발할 수 있다. 임상가는 망막출혈이 발견될 시에 CBC나 응고계 검사를
수행하여야 한다. 혈청도 채취해 놓는데 이때 corticosteroid가 투여되기 전의 검사도 반드시 따로
수행해야 한다.

20. 망막 출혈에 대한 특별한 처치가 있는가?
응급상황에서 특별한 치료는 없다. 원인이 될만한 전신 이상이 규명되거나 의심이 될 때 그에
적절한 처치가 지시된다. 망막하나 망막전 출혈이 심할 때 수술적인 제거나 tPA 안내주사로
용해시킬 수 있으나 이런 작업들은 안내수술이나 수정체 후방 수술에 숙련된 사람들에 의해서만
실시되어야 한다.

37. SUDDEN BLINDNESS
Cynthia C. Powell, D.V.M., M.S., and Steven M. Roberts, D.V.M., M.S.
1. 축주의 주 호소로서 갑작스런 실명의 가장 큰 원인은 무엇인가?
정상적으로 투명한 눈 구조의 혼탁이나 시각계와 관련된 신경학적인 이상이 실명을 일으킨다.
동물에서 점진적이거나 불완전한 시력의 상실은 종종 발견되지 않으며, 수의사는 주인이 완전히
실명했다고 설명하는 동물들을 접하게 된다. 환경의 변화나 야간 시력, 행동의 변화에 관한
질문을 포함하는 양질의 병력청취가 발생시기를 파악하는데 도움이 된다. 호소하는 급성 실명의
가장 흔한 원인은 양측성 망막 박리, 급성 후천성 망막변성(sudden acquired retinal
degeneration), 양측성 시신경염이다. 이런 많은 원인들 이외에, 실명은 종종 서서히 진행되기도
하고(진행성 망막 위축, 백내장....), 다른 원발 질환(중독, 중추 신경계 이상, 창상)에 의해
일어나기도 한다.

2. 급성 실명인 환축에서 적당한 진단적 검사법을 설명하라.
양측성 안질환이 있을 때는 반드시 전신적인 원인을 의심해 보아야 한다. 시신경염과 망막 박리는
종종 고용량의 corticosteroid로 치료되기 때문에 CBC, 혈소판수, 뇨분석, 혈청화학검사는
전염병검사를 위해서 뿐만 아니라 corticosteroid가 금기시 되는 상황인지를 판별하기 위해서도
지시된다. 게다가 망막박리는 고혈압과 관련이 되므로(특히 노령의 고양이), 신장 기능, 갑상선
호르몬치, 혈압의 검사를 실시하여야 한다.

3. 급성 실명을 일으키는 어떤 이상이 비정상적인 동공 빛 반사(PLR)를 일으키나?
양측성 시신경염과 SARD는 항상 PLR이상을 나타낸다. 동공은 실내광에서 항상 넓게 산동되어
있고 빛자극에 반응하지 않거나 아주 미미한 반응을 보인다.(poorly responsive) 시신경염이
대칭성이 아니라면 각각의 눈이 빛자극에 반응하는 정도는 다를수 있다. 양측성 망막박리와
관련된 동공의 이상은 훨씬 파악하기 어렵다. 휴식시 동공은 보통 산대되있으며 PLR은 정상시
보다는 덜 활발하다. 안과 방사선 치료나 시각피질의 CNS 병변시 동공 크기와 PLR은 정상이다.
그러나 신경계 기능 이상의 다른 증상이 없다면 완전한 실명은 흔치 않다.

4. SARDS는 무엇인가?
급성 후천성 망막변성(sudden acquired retinal degeneration syndrome, SARDS)은 개의 변성
망막 질환이다. 노령 동물에 소인이 있으며 수컷보다 암컷에서 다발한다. SARDS에 이환 된 개는
종종 비만하고, 다음/다뇨, 다식의 병력을 보일 수 있다. 실험실 검사결과 변동은 부신피질 기능
항진증과 종종 비슷할 수가 있으나, 부신피질 기능항진증에 특이적인 검사(저용량
dexamethasone 억제 실험, ACTH 자극 실험)를 실시해보면 보통 정상이다. SARDS의 원인은
밝혀져 있지 않다. 중독이나 자가면역성 병인, 세포자연사(apoptosis)등이 제시되고 있다.

5. SARDS는 어떻게 진단/확진 하는가?
SARDS의 가장 큰 특징은 검안경 검사 시에는 정상 안저인데, 급성/아급성으로 실명이 발생하는
것이다. ERG를 이용하면 확진할 수가 있다. 양측성 안구후방 시신경염의 경우에도 SARDS와
같은 임상증상을 보이나 ERG검사시 정상이다.

6. SARDS는 치료/관리 할수 있는가?
SARDS는 불행히도 치료법이 없다. 실명은 영구적이다. 급성 실명을 당한 동물을 관리하는 가장
좋은 방법은 적응할 시간을 주고, 익숙한 주변의 환경을 변동 없이 유지해 주는 것이다.

7. 망막 박리와 비교할 때 시신경염의 임상증상은 무엇인가?
망막박리는 실명을 유발할 정도로 심각하며 보통 완전박리나 거의 완전 박리로 일어나며,
간접검안경이나, penlight만으로도 진단하기가 쉽다. 모양체 부분에서 완전히 떨어졌거나, 초자체
안에서 떠다니지 않는다면 종종 수정체 뒤에서 직접 보일 수 있다. 이것은 혈관이 있는 회색이나
흰색의 베일 양상을 보인다. 망막 출혈 또한 있을 수 있고, 시신경판은 떨어진 망막이 부분적으로
덮어 확인하기 어려울 수 있다. 분리된 망막박리는 시신경판에 매달려 이것을 완전히 관찰하기
불명료하게 만든다. 전술했듯이 급성 박리시에 PLR은 아주 미세한 비정상상을 보일 수 있어서,
주의를 기울이지 않고 검사를 하면 정상으로 판단할 수 있다.
시신경염시에 동공은 산대되어 있고, 빛자극에 거의 반응하지 않는다. 안저검사시 이상소견은
염증이 시신경유두(시신경판)까지 파급되었을 때에만 나타난다. 시신경 유두의 충혈, 부종, 출혈,
주변망막의 부종, 출혈이 검안경 검사시에 뚜렷하다. 안구후방의 시신경염(염증이 시신경유두까
지 미치지 않은 경우)은 정상 안저상을 갖으며, 임상적으로 SARDS와 비슷하다. 행동학적인
변화와 비정상적인 PLR이 보통 미세하기 때문에 한쪽 눈에만 시신경염이나 망막박리가 있을
경우에는 종종 발견하기 어렵다.

8. 시신경염의 일반 원인은 무엇인가?
시신경염의 원인은 종종 알 수 없어서 특발성으로 분류된다.
가장 흔하게 알려진 원인은 전신감염증(canine distemper, cryptococcosis, toxoplasmosis),
안구후방 농양, 봉와직염, 육아종성 뇌수막염(GME), 종양, 창상 등이 있다. 뇌척수액 검사와
세포학적 검사, 컴퓨터 단층촬영등이 진단에 도움이 된다.

9. 시신경염은 어떤 방법으로, 얼마나 조기에 처치해야 하는가?
시신경염의 치료는 시신경에 영구적인 구조적 손상을 최소화하기 위하여 가능한 빨리 시작되어야
한다. 일차적인 원인이 밝혀 졌을 때 특이적인 치료가 요구된다. 특발성 시신경염과 육아종성
뇌수막염의 치료 목적은 염증의 빠른 수복이고, 이것은 corticosteroid 고용량의 전신사용으로
치료할 수 있다. 표준 치료법은 prednisolone을 초기용량 2-4mg/kg/day로 경구 투여한 후
3-4주에 걸쳐 감량하는 것이다. 염증이 심한 경우에 pulsed corticosteroid 치료가 고려된다.
pulsed 치료는 methylprednisolone sodium succinate(15-30mg/kg, IV)의 보통 치료량 이상
농도로 투여후, prednisolone 유지 요법(1-2mg/kg/day, 3-4주에 걸쳐 감량)을 실시하는 것이다.
뇌수막염이 의심되는 증례는 더 천천히 steroid를 감량해야 한다.

10. 치료에 대한 반응은 언제 나타나며 예후는 어떤가?
비가역적인 손상은 시신경염이 진단될 때까지 종종 일어난다. 그래서, 시력의 회복에 대한 예후는
guarded이다. 치료에 대한 반응은 보통 1-10일 내에 일어난다.

11. 망막박리의 가장 흔한 원인은 무엇인가?
망막박리의 원인은 선천적이거나 후천적이다. 망막이형성과 시신경 저형성은 망막박리와 관련된
흔한 선천적인 손상이며, 편측 혹은 양측성으로 영향을 줄 수 있다. 후천적 질환으로는 감염성,
면역 매개성 맥락망막염, 부종과 출혈을 일으키는 혈관계 이상, 종양, 고혈압, 염증후
traction band, 창상 등이 있다. 노령의 고양이에서 고혈압은 망막 박리의 흔한 원인이다.

12. 망막박리는 초기에 어떻게 치료해야 하는가?
응급인 망막 박리 증례들은 일반적으로 심각하며 시력이 조금이라도 남아 있다면 적극적인
치료가 필요하다. 전신질환의 경우에는 원발 원인을 치료한다. 활발한 염증과 장액성 박리를
동반한 특발성 망막 박리시에는 종종 corticosteroid와 이뇨제를 병용한 치료에 매우 잘 반응한다.
corticosteroid 경구투여 (1-2mg/kg/day)를 통한 전통적인 치료법이나 methylprednisolone
sodium succinate(15mg/kg IV)투여후 유지요법으로 prednisolone (0.5-1mg/kg/day)을
사용하는 pulsed therapy는 furosemide나 methazolamide(1mg/kg, 하루 두 번),
dichlorphenamide(0.5mg/kg, 하루 두 번)같은 탄산탈수효소 억제제와 병용할 것이 추천된다.
치료는 재부착이 일어날 때까지 실시하는데, 그때부터 약물을 감량시켜주고 반응이 보일 때
중단한다.

13. 재 부착 후 시력은 회복되는가?
세포의 변성과 사멸은 망막박리 후 수 시간에서 여러 날에 걸쳐 시작된다. 세포사멸의 양은 박리
기간과 함께 증가하고 재부착 후에도 계속될 수 있다. 시력의 회복에 관한 예후는 항상 guarded
이다. 약간의 시력이 회복될 수 있을지라도, 정상시력은 기대되지 않는다.

시신경염	망막박리
축동 또는 원심성 PLR 손상	실명이라면 보통 박리부가 넓거나 전체 박리
시신경판 변화 충혈, 부종, 출혈	초자체 내에 부유하는 혈관을 갖는 베일
시신경유두 주변 망막의 변화 부종, 출혈	망막 출혈
안구후방 시신경염일 때에는 정상안저	시신경판이 가려질수 있음
편측성인 경우에는 종종 발견되지 않음	정상이거나 미약하게 감소된 PLR
	편측성인 경우에는 종종 발견되지 않음.

38. UVEITIS
Steven M. Roberts, D.V.M., M.S., and Cynthia C. Powell, D.V.M., M.S.
1. 포도막이나 포도막계는 무엇인가?
안구구조는 외벽(각막과 공막)과 내망막층, 공막과 망막사이의 고혈관 착색 조직층으로 구성되어
있다. 이 혈관성 착색 안내조직을 포도막이라 부른다. 이것은 홍채, 모양체, 맥락막으로 구성된다.
홍채와 모양채는 합해서 전포도막이라 한다. 후포도막은 맥락막이다. 각 부위는 해부학적으로
다른 이름을 가지고 있지만 조직은 기본적으로 각각에 연속되어 있다.

2. 포도막은 목젖(uvula)과 어떻게 다른가?
눈에서 포도막과 대조적으로 라틴어에서 나온 uvula라는 단어는 작은 포도를 의미한다. 사람에서
구개 목젖은 설근의 위에 후측 연구개연으로부터 매달린 작은 살 덩어리이다. uvula라는 단어와
관련된 다른 구조는 방광(uvula vesicae=방광경에 둥근 융기)과 소뇌(uvula vermis=pyramis와
nodulus사이의 소뇌벌레의 일부분)가 있다.

3. 포도막염(uveitis)은 무엇인가?
포도막염은 포도막 조직중의 한 부분이나 그 이상의 염증상태를 말한다. 홍채, 모양채, 맥락막에
각각 염증이 생겼다면 홍채염, 모양채염, 맥락막염이라고 각각 명명한다.

4. 전포도막염은 무엇인가?
홍채와 모양채 양쪽에 염증이 있는 상태를 말한다.

5. 후포도막염은 무엇인가?
맥락막염을 말한다.

6. 염증은 전포도막과 후포도막에 동시에 발생할수 있는가?
전포도막과 후포도막의 구분은 물리적인 장벽을 의미하지 않는다. 염증은 종종 전측과 후측에
모두 발생한다. 포도막염, 안내염, 범안구염등의 단어는 미만성의 포도막 염증을 표현하기 위해
사용된다.

7. 안내염(endophthalmitis)은 무엇인가?
전체 포도막계가 포함되었을 때, 안내염이란 단어는 혈관성 안내 조직의 염증을 가르키는데
사용된다. 그런 염증은 포도막 조직 뿐만 아니라 망막에도 영향을 준다. 안내염이 발생 했다면
시력 보존에 관한 예후는 매우 좋지 않다.

8. 범안구염(panophthalmitis)은 무엇인가?
공막과 각막의 염증성 변화가 동반된 포도막계의 염증을 범안구염이라 한다. 그런 염증은 전
안구를 포함한다(안구 속 내용물과 외벽). 이렇게 심하게 분포된 염증이 존재할 때에는 외견상
정상으로 보이는 안구를 유지하기 어렵다. 시력 보존의 희망은 없다.

9. 포도막염의 주된 임상증상은 무엇인가?
전포도막염은 결막 혈관 충혈, 상공막 혈관 충혈, 축동, 전안방수내 flare, 세포 축적, 각결막
연접부 주위 각막 부종, 전체 각막 부종, 홍채 부종과 충혈, 저안압을 동반한 안구동통을
유발한다. 시력은 손상 받지만 단순 전포도막염 만으로 완전히 소실되는 일은 거의 없다. 시력의
소실은 더 심한 안 조직 손상을 지시한다. 후포도막염의 임상증상은 전포도막염이 함께 일어나지
않으면 쉽게 관찰할 수 없다. 후포도막염의 평가를 위해서는 검안경이 필요하다.
검안경 소견으로는 정상 휘판 색깔의 소실, 망막 박리, 망막하 삼출 또는 누출, 망막 색소 상피의
소실, 맥락막 색소 침착이 있다. 후포도막염은 실명을 일으킬 수 있다.

10. 임상증상들이 만성도, 중증도 또는 예후의 지표가 될 수 있는가?
증상의 범위나 크기는 손상의 심각성에 달려 있다. 아래의 목록은 임상 증상에 기초하여 급성과
만성의 전포도막염을 구분한다. 창상, 혈관염, 출혈이 포도막염의 내재 원인이라면 전방출혈과
전안방내 피브린 응괴의 형성이 흔하다. 패혈증과 종양은 위의 변화들을 유발하고 종종
양측성으로 다양한 정도의 전방 축농(안방수내 백혈구 세포들의 침착)이나 각막 침착(각막 내피
표면에 백혈구와 피브린의 유착)을 일으킨다. 후포도막염은 시력에 관한 좋지 않은 예후를
보인다. 급성 증상으로는 망막 부종, 망막 출혈, 정상 휘판 색깔의 소실, 망막하 액체의 축적,
시력저하가 있다. 만성 증상으로는 안저 휘판부의 과반사(망막의 위축과 비박화에 기인), 돌연한
휘판의 색깔 변화, 색소 침착, 소실이 있다.
임상증상

급성 전포도막염	만성 전포도막염
미약한 결막 충혈	심부 각막 신생혈관화
홍채 부종	홍채 과색소침착
안방수내 flare 반응	홍채 신생혈관화
미약한 상공막 충혈	홍채 유착 형성
축동	백내장
광과민증	속발성 녹내장

11. 안방수내 부유물(flare)과 세포 축적의 중요성은 무엇인가?
혈액 안구 경계(blood-ocular barrier)는 총 단백 함량이 낮고(20-30㎎/㎗) 방수 내에는 세포가
없다. 포도막 염증은 이 경계를 붕괴시켜 단백함량과 방수내 세포유입을 증가시킨다. 단백질의
증가는 눈에 비쳐진 직접광을 후방 산란시켜서 방수내에 혼탁도를 높인다. 이런 현상을 flare라고
하고 0-4+까지의 단계(0=정상, 4+=피브린 응괴 형성)로 객관적으로 구분한다. 세포물질의 축적을
cell이라 하고 이것들은 세포과립 뿐만 아니라 백혈구, 적혈구, 색소, 종양세포들로 구성될 수
있다. 방수내 단백량의 증가는 염증(flare 작용의 정도와 비슷한 심도를 갖음)을 지시한다.
게다가 세포 축적은 염증을 지시하지만 단순 flare보다 더 나쁜 예후와 더욱 심각한 염증 반응을
제시한다. flare와 cell은 무균성 염증 반응이거나 패혈증에 기인된 것일 수 있다.

12. 전포도막염과 후포도막염중 어느 것이 더 흔한가?
창상성 손상을 입을 경우를 고려한다면 전포도막염이 더 흔하다. 안구 창상에서 전측 구조(각막,
홍채, 모양체, 수정체)가 후측 구조(초자체, 망막, 시신경, 맥락막)보다 더 손상 받기 쉽다. 안와의
보호와 맥락막이 구조적으로 뒤에 있는 것이 어느 정도의 보호를 제공할 수 있지만 충격을 가한
반대쪽이 손상을 받는 원리로 맥락막 좌상이 일어날 수 있다. 패혈증, 중독, 종양일 때 종종
전포도막염과 후포도막염이 병발한다.
개와 고양이에서 내인성 포도막염의 원인

개 포도막염의 원인			고양이 포도막염의 원인
감염	조류	Prototheca spp	감염	곰팡이	Blastomyces dermatitidis (흔치 않다)
	세균	Brucella canis			Candida albicans (흔치 않다)
		Borrelia burgdorferi			Coccidioides immitis (매우 흔치 않다)
	곰팡이	Blastomyces dermatitidis			Histoplasma capsulatum (대부분, 흔하다)
		Coccidioides immitis		기생충	Cuterebra 유충
		Histoplasma capsulatum			Dirofilaria immitis
	기생충	Dirofilaria immitis			Metastrongylidae nematodes
		Diptera spp(파리유충)		원충	Toxoplasma gondii
		안구로의 유충 이주 (Toxocara/Balisascaris spp)		바이러스	feline immunodeficiency virus
	원충	Leshmania donovani			feline infectious peritonitis
		Toxoplasma gondii			feline leukemia virus (종양 형성)
	리켓차	Blastomyces dermatitidis	기타	특발성
		Rickettsia rickettsii		창상
	바이러스	Adenovirus	종양	악성 섬유종
		Distemper virus		원발성 종양(흑색종)
		Herpesvirus		원발성 종양(흑색종)
특발성	창상
	독혈증
	궤양성 각막염
종양/ 방종양	과점성 증후군
	육아종성 뇌척수염
	원발성 종양(안구 흑색종, 선암종)
	속발성 종양(임파육종이 가장 흔함)
	포도막 피부증후군
대사성	당뇨성 백내장(수정체 유래 포도막염)
기타	응고병증
	면역매개성 혈관염
	수정체 창상(수정체 파괴성 포도막염)
	백내장(수정체 유발 포도막염)
면역매개성

13. 포도막염의 가장 흔한 원인은 무엇인가?
포도막염은 대부분 안내 질병 과정의 일부이고 안구 둔창의 흔한 결과이다. 응급 상황에서 창상,
급성 진행성 패혈증, 독혈증은 흔히 포도막염과 관련된다. 포도막염은 임상적 진단이 쉬움에도
불구하고 대부분의 경우에 특발성으로 분류된다. 포도막염의 많은 내인성 원인들이 규명되었다.
(아래 표). 응급처치를 요하는 반려동물에서 포도막염의 흔한 원인은 둔창, 각막 궤양, 각막과
안구의 천공이다.

14. 전포도막염이 중요한 이유는 무엇인가?
원인에 따르면 포도막염은 포도막 조직의 창상, 창상으로 인한 괴사를 지시할수 있고 전신 질환의
형태에 대한 지표로 사용될 수 있다. 양측성 포도막염은 전신 질환에 기인하기 쉽다.
단독으로 포도막염이 생겼다고 패혈증의 증거로 여길 수는 없다. 포도막 조직 손상을 일으키는
병태 생리학적 기전은 염증반응에 방아쇠가 된다. 많은 안내 조직 항원이 숙주 자신에게 인식되지
못하고 있기 때문에 염증의 결과로 유출된 항체 물질에 비 특이적 면역 반응이 염증 반응을
이어가게 해준다.

15. 포도막염을 보이는 응급의 상황에서 예후는 판정될 수 있는가?
정확한 예후는 실제 상황과 손상의 정도에 달려 있다.
그러나 미약에서 중등도의 포도막염의 경우에 시력에 관한 예후는 양호하다. 심한 경우에는
예후가 매우 좋지 않다. 치료 개시 후 24-48시간 내에 예후는 재평가되어야 한다. 안내염이나
범안구염의 경우에 예후는 좋지 않고, 안구 구제에 관한 예후도 좋지 않거나 매우 좋지 않다.
포도막염의 결과로 속발되는 상황(예; 전방출혈, 녹내장, 극심한 통증)이 발생했다면 예후는 좋지
않거나 매우 좋지 않다.

16. 응급시설에서 전포도막염은 어떻게 치료해야 하는가?
환축의 전신 상태가 안과치료에 부적합하지 않다면 전신적으로 corticosteroid나
cyclooxygenase 억제제를 사용한 비특이적 항염 처치가 적절하다. 응고 병증이나 안내출혈과
관련된 증례의 경우에는 Cyclooxygenase 억제제를 사용해서는 안된다.
안구천공이 있는 경우에는 국소 처치시 매우 주의해야 하는데 이것은 약물, 전달제, 보존제들이
안내 조직에 손상을 줄 수 있기 때문이다. 만약 감염원이 의심된다면 국소 또는 전신으로
항생제를 사용할 수 있다. 항생제 사용이 지시된다면 3가지 합제 점안약의 사용과 1세대
세팔로스포린의 전신적 투여가 적절하다. 다음의 염증 중증도와 그에 따른 치료가 초기처치의
기준이 된다.
   - 미약한 염증(축동, 미세한 flare, 광과민증)
       a) corticosteroid 점안 (3회/일)
       b) cyclooxygenase 억제제 점안 (3회/일)
       c) 모양체마비제(아트로핀) 점안 (24시간 마다)

   - 중등도의 염증(방수내 flare와 세포, 홍채 부종, 안검 경련, 각막 부종)
       a) corticosteroid 전신 처치(예; prednisolon 1㎎/㎏/day)
       b) corticosteroid 점안(예; 1% prednisolon 또는 0.1% dexamethasone 4회/1일-1회/1일)
       c) cyclooxygenase 억제제 점안 (4회/일)
       d) cyclosporin A 점안, 하루 두 번
       e) 모양체마비제, 산동이 일어날 때까지 하루 두 번

   - 심한 염증(전방출혈, 전방축농, 방수내 피브린, 불규칙한 동공 모양, 홍채가 거칠어짐)
       a) 초기에 전신적으로 corticosteroid pulse-therapy
           (예 : 20-30분에 걸쳐 methylprednisolon sodium succinate 30㎎/㎏ IV)
       b) corticosteroid 전신 처치(예 : pulse-therapy 후 6-12시간째 prednisone 2㎎/㎏/day)
       c) corticosteroid 점안(예 : 1% prednisolon 또는 0.1% dexamethasone 증상이 개선될
           때까지 매1-2시간 마다 점안하고 이후에는 4회/1일 점안)
       d) cyclooxygenase 억제제 점안(4회/일)
       e) cyclosporin A 점안, 하루 네 번

39. GLAUCOMA
Steven M. Roberts, D.V.M., M.S., and Cynthia C. Powell, D.V.M., M.S.
1. 급성 녹내장이란 무엇인가?
녹내장은 안내압이 정상 이상으로 올라가 시신경 변성을 일으킬 때 발생한다. 반려동물의 정상
안내압은 15-20mmHg이다. 급성 녹내장은 여러 시간에 걸쳐 IOP가 급속하게 증가할 때
발생한다. 일단 녹내장이 여러 날 이상 존재하였다면 아급성으로 간주해야 한다. 여러주가
경과되면 만성 녹내장으로 판단한다. 개에서 녹내장의 대부분 경우는 치유(resolve)되지
않으므로 만성 녹내장을 피할 수 없다. 수의사의 치료가 요구될 시점에는 개 녹내장의 많은
증례들이 만성 상태이다.

2. 원발성 녹내장과 속발성 녹내장 사이의 차이점은 무엇인가?
원발성 녹내장에서는 안내압 상승을 설명할 만한 어떤 안 이상도 일반 검사 시에 발견되지
않는데, 이것은 정확히 밝혀진 기전은 아니지만 여과각을 통한 방수의 배출 장애에 의한 것이라고
생각되어 진다. 속발성 녹내장은 수정체 아탈구, 홍채나 모양체의 종양, 안내 출혈, 안내 염증
(예 : 전포도막염, 안내염, 범안구염)과 같은 다른 안내 질환에 기인하거나 관계가 있는 여과각의
기능이상 때문에 발생한다.

3. 수의학에서 광우각과 협우각의 녹내장 분류가 적절한가?
동물 종별로 여과각의 해부학적, 생리학적 특성이 사람과 매우 다르기 때문에 수의학에서 인의의
분류 기준을 채택하는데는 논란의 여지가 많다. 반려동물에서의 실제 중요한 관심사항은 모양체
틈새(ciliary cleft)가 열렸는지, 좁아졌는지, 닫혔는지 하는 것이다. 모양체 틈새는 홍채후방에
존재하는데, in vivo에서는 high-frequency ultrasound technique(50 MHz)으로 검사가
가능하고, in vitro에서는 조직학적 검사로 확인할 수 있다.

4. 동반동물에서 녹내장의 흔한 원인은 무엇인가?
녹내장은 안구에서 안방수 배출로 폐쇄나 손상에 기인한다. 원발성 녹내장은 여과각의 구조적,
기능적 이상으로부터 발생하고 개에서 가장 흔하다. 개에서 40종 이상이 원발성 녹내장 소인을
가지고 있다. 속발성 녹내장은 전포도막염, 수정체 아탈구, 탈구, 안내 종양 때문에 생긴다.
속발성 녹내장은 고양이에서 가장 흔하다(만성 포도막염에 �